血栓与止血常用筛选试验包含毛细血管脆性试验、出血时间测定、血小板计数、血块收缩试验、凝血时间测定、血浆凝血酶原时间测定和活化部分凝血活酶时间测定。这些试验中，前四项试验重要反映了血管壁和血小板在血栓与止血中的作用。其中，出血时间和血小板计数两项Zui常用。在反映凝血机制方面，除了血浆凝血酶原时间测定是本书中唯一代表外源凝血道路的试验外，其余三项均属检讨内源性凝血的试验，以活部分凝血活酶时间测定Zui敏感。关于抗凝体系和纤溶系统的筛选试验将由《血液学和血液学检验》先容。
一、毛细血管脆性试验
[原理]毛细血管壁的完全性有赖于毛细血管的构造、功能和血小板质和量的正常，也与某些体液因素有在。当这些因至少有缺陷时，毛细血管的完全性就受到破坏。毛细血管脆性试验或称束臂试验是在上臂给静脉及毛细血治理体制外加“标准压力”、增添血管负荷，察看前臂一定规模内此肤出血点当选量的方法。本试验主要反映毛细血管构造和功能，也与血小板质和量有关。
[方法学评价] 本试验对检查毛细血管壁的缺点比检讨血小板的缺陷稍敏感。但总体而言，也仅是一个粗略的指标。很多有血管或血小板异常并有出血症状的病人，本试验可呈假阴性;而很多无症状的人可以呈阳性，主要应用于新生儿由于检查新生儿毛细管及血小板的功能无法应用与成人一样的方法。
[参考值] 阳性：男性5个出血点;女性10个出血点。
[临床意义]
1.病理性CFT阳性见于：①毛细血管有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血管扩大症，本试验较有价值，还有坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等;②血小板有缺陷的疾病：原发性血小板减少性紫癜(ITP)、血小板无力症、血管性血友病(von willebrand disease,VWD)、血小板病;③其它：偶见于严重的凝血异常;毛细血管造成损伤的疾病，如败血症、尿毒症、肝脏疾病、慢性肝炎、血栓性血小板减少性紫癜。
2.少数正凡人CFT可呈阳性，尤其是妇女。因此CFT临床价值不大。
二、出血时间测定
[原理 ]在必定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液自然注出到自然结束所需的时间，称为出血蛙间测定(bleeding time,BT )。 Bt 测定受血小板的数目和质量、毛细血管构造和功效以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血液固因子含量及活性作用影响较小。
[方法学评价 ]
BT测定是筛选试验中唯一的体内的试验。传统方法有Duke法和 IVy 法，目前推举使用标准化出血时间测定器法(template bleeding time,TBT )。
BT测定的影响因素有：皮肤切口深度、长度、地位、方向，毛细血管所受压力;皮肤温度等。其中，Zui主要的因素是切口的深度。对儿童、老年、有瘢痕形成史的患者，可用瘀点计替换TBT 作出血时间测定(表3-2 )。
表3-2 三种出血时间测定方法比拟
TBt 法
IVy 法
Duke 法
刺血部位 前臂;个体差别小
同左
耳垂;个体差别大
固定加压 上臂：成人53kpa
同左
不加压
切口标准化 标准化切口深度、长度
未标准化
未标准化
检测敏感性 Zui敏感
较敏感
不敏感
检测反复性 佳
尚可
差
器材与操作 血压计，测定器，刺血针
同左，但无测定器
仅需刺血针
使用现状 国际上推举使用
虽广泛使用但正趋向淘汰
已趋向淘汰
Duke 法是在耳垂采血，固然操作简便，但全部操作难发尺度化，且很不敏感，特殊是对血管性血友病的检测;故已渐被淘汰。
IVY 法采血部位在前臂掌侧。在上臂用压脉带施加固定压力，然后在前臂规定的规模内作切口。敏感性较好。但因切口深度、长度仍未能标准化，故重复性不如在其基本上改良后的TBT 法。
TBT 法是较幻想的方法。TBT 是在 IVy 出血时间测定方法上经改良后目前Zui有效的标准测定法，由于使用标准的测定器，因此能使此肤切口的长度和深度恒定，使试验反复性比传统方法显明提高，有利于检出血管壁及血小板质和量的缺点。而且依据须要不同型号的测定器，可作为不同长度和深度的标准切口，实用于不同年纪的患者。
测定器法对前臂的切口有两种：刀刃长轴与前臂垂直的为程度切口，与前臂平行的为垂直的切口;水平切口第三性高，为首先方式，但对4 个月以下的婴儿宜作垂直切口，以免形成疤痕。
[ 参考值] TBT 法( Simplate Ⅱ型)： 2.3～9.5min
IVY 法 2～7min
Duke 法：1～3min(不超过 4min )
[临床意义 ]由于临床上由药物治疗引起的BT 延长常见，故测定前应细心讯问病人用药情况，如是否服用阿司匹林、抗炎药、口服抗凝药及某些抗生素等。
1 .BT 延长
( 1 )血小板数目异常：①原发性血小板减少紫癜、血栓性血小板减少紫癜(可因药物、中毒、沾染、免疫等原因引起);②血小板增多症，如原发性血小板增多症。
(2)血小板功效缺点：①先本性血小板病如血小板无力症;②获得性血小板病如药物引起的血小板病、骨髓增生异常综合症等。
(3)血管性血友病(VWD)。
(4)血管壁及结构异常(少见)遗传性出血性毛细血管扩大症等。
(5)偶见于严重的凝血因子缺少：如凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ或纤维蛋白缺乏;弥漫性血管内凝血(DIC);也见于接收大批输血后患者。
2.BT缩短：主要见于某些严重的血栓前状况和血栓形成时。如妊娠高血压综合征、心肌梗逝世、脑血管病变、DIC高凝期等，均可因血管壁侵害，血小板或背后血因子活性过度加强所致。
三、血小板计数
[原理]血小板计数(blood platelet count,BPC)的基础原理，同血液的白细胞或红细胞计数法。
[方法学评价]血小板由于体积小，特殊是轻易发生粘附、凑集和变性损坏，故常难以精确计数。目前血小板计数方法重要有两大类：血细胞剖析仪法和目视显微镜计数法(前者的计数法参见本书第二章)。目视显微镜计数法有普通光学显微镜计数法(分为直接法和间接法，但后者已被淘汰)和相差显微镜法。
1.普通光镜直接计数法：因稀释液成分没，有多种计数方法。可分为两类：①损坏红细胞的溶血法;例如草酸铵稀释液法对红细胞破坏力强，血小板计数产生艰苦，也有用赤血盐血小板稀释者，此剂稳固，可在室温下长期保留而不变质，但如稀释20倍或40倍，则红细胞破坏不完整。②不不破坏红细胞办法：有复方碘稀释液法。因红细胞未破坏，可能掩饰血小板，且液易生长微生物而干扰计数，已被淘汰。
2.相差显微镜直接计数法：用草酸铵作稀释液，在显明的显微镜下进行计数，并可于照相后核对计数。此法准确性高，血小板易于辨认。
3.血细胞分析仪法：此法由于重复性好，适于临床应用，目前血液细胞分析仪逐步普及，一般均发全血作为标本，比用富含血小板浆测定简便。但由于血细胞分析仪计数法不能完全将血小板与其它相似大小的物资(如红细胞或白细胞碎片、灰法等杂物)差别开来，因此计数结果有时仍需目视显微镜计数作校订，因而国内外仍将目视显微镜计数(特别是相差异显微镜计数法)作为参考方法。
在各种稀释液中，无论自动血细胞剖析仪法或显微镜计数法，多以草酸铵溶血法作为参考(国内亦将此稀释液定为首先方法)。
现代的多参数血液细胞剖析仪还可应用丈量细胞的原理盘算出均匀血小板体积。
[参考值] 普通显微镜计数法：(100～300)×109L
[临床意义]
1.生理性：正凡人血小板计数一天内可有6-10%变更;表示为凌晨较低，先后略高;春季较低，冬季略高;平原居民较低，高原较高;静脉血比毛细血管血高10%;月经前降你，月经后升高;妊娠中晚期升高，分娩后即下降;活动后升高，休息后恢复。
2.病理性
(1)在临床上，除创伤之外，血小板减少引起出血常见原因。血小板数大于100×109L，无异常出血;当小于50×109L时，可有出血症状。常见的疾病有：①血小板天生障碍，如急性白血病、再生障碍性贫血;②血小板损坏过多，如ITP、脾功效亢进，体系性红斑狼疮;③血小板耗费增多，如DIC、血栓性血小板减少紫癜。
(2)血小板增多(血小板数大于400×10L);①骨髓增生性疾病：慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症;②原发性血小板增多症;③急性大出血，急性溶库存，急性化脓性沾染;④脾切手术后。
血小板计数与血小板均匀体积的关系见本书第二章。
四、血块压缩实验
[原理] 完整凝固的新颖血块，在血小板收缩蛋白的作用下，使纤维蛋白网收缩，血块缩小，血清析出，使血块的止血作用更加坚固，在必定的条件下，按规定的时间察看血块收缩情形或盘算血块压缩率，即为血块收缩实验。CRT与血小板数目与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅻ浓度以及血小板数量有关，但重要反应了血小板的质量。
[方式学评价]
1.定性法：静脉血(可应用度管法凝血时间测定后血标本)静置于37摄多度水浴箱中，在不同时间内分辨察看血块收缩情形。本法为简略的定性办法，可作为临床上粗略断定血小板的功能之用，永新。有条件的单位，Zui好采取血块收缩定量法试验，成果较正确。
2.定量法：①全血定量法(Macfarlane法)：将静脉血注入有刻度的离心管，待血凝固后增除血块，再将离心管血清离心后，读取血清量，计算血块收缩率。此法需同时作用红细胞比积测定。②血浆定量法：先制备富血小板血浆，然后加入氯化钙或凝血酶，使血浆凝固，往除血浆凝块，读取血精体积，再盘算血块收缩率。由于有更正确的血小板功能试验，CRT现已少用。
[参考值] 定性法：30-60min开端收缩，24h完整压缩。
定量法Macfarlane法 48-60%
血浆法：40%
[临床意义]
1.血块收缩不良或血块不收缩见于：①血小板功能异常：如血小板无力症;②血小板数减少：当血小板数小于50×109L时，血块收缩明显减退，如ITP;③纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少;④原发性或继发性红细胞增多症(由于血块内红细胞多，体积大，血块收缩受到限制);⑤异常蛋白血症：如多发性骨髓。
2.血块过度收缩见于：①先天性或获得性因子Ⅷ缺乏症;②严重贫血(红细胞少血块收缩水平增添)。
五、凝血时间测定
[原理] 新颖血液离体后，因子被异物表面(玻璃)激活，启动了内源性凝血。由于血液中含有内源性凝血所需的全体凝血因子、血小板及钙离子，血液则产生凝固。血液凝固所需时间即为凝血时间(clotting rime,CT)。
[方式学评价]凝血时间测定，依据标原来源有：
毛细血管采血法：可用玻片法或毛细血管法测定。由于采血进程易混入较多组织液因而即使有内源性凝血因子缺乏，也仍发生外源性凝血，使本该异常的结果变为正常。本法极不敏感，仅能检测出Ⅷ：C水平2%的血友病患者，漏检率达95%故属于淘汰的方法。
静脉采血法：由于血液中较少的混进组织液，因此对内源凝血因子缺少的第三性比毛细血管采血法要高。目前有3种检测法：
(1)普通试管法(Lee-White法)：仅能Ⅷ：C水平2%的患者，本法不敏感目前也趋于淘汰。
(2)硅管法(SCT)：本法与普通试管法的测定方法基础雷同，唯一的差别是采取涂有硅油的试管。由于硅管内壁不易使内壁凝血因子接触活化，故凝血时间比普通试管法长，也较第三可检出因子Ⅷ：C水平45%患者。
(3)活化凝血时间(activated clotting rime,ACT)法：本法是在待检全血中加入白陶土部分凝血活酶悬液，先充足激活接触活化系统的凝血因子Ⅶ、Ⅺ等，并为凝血反映供给丰盛的催化表面，从而进步了试验的第三性，是内源性系统第三的筛选试验之一，能检出Ⅷ：C水平45%亚临床血友病。ACT法也是监护体外循环肝素用量的较好的指标之一。
以上测定凝血时间的各种方法，在检测内源性凝血因子缺乏方面，无论敏感性或准确性均不如活化部分凝血活酶时间测定(APPT)。
[参考值] 普通试管法：5～10min
硅管法：15～32min
活化凝血时间法：1.1～2.1min
[临床意义]
1.CT延伸①较明显的因子Ⅷ、Ⅸ减少的血友病甲、乙凝血因子缺少症;②血管性血友病;③严重的因子Ⅴ、Ⅹ、纤维蛋白抗凝剂、利用肝素以及低纤维蛋白原血症;④继发性或原发性纤溶活气加强;⑤循环血液中的抗涨物，如抗因子Ⅷ抗体因子搞体、SLE等。
2.CT缩短①血栓前状况：DIC高凝期等;②血栓性疾病如心肌梗逝世，不稳固心绞痛、脑血管病变、溏尿病行之有效管病变、肺梗逝世、深静脉血栓形成、妊高征、肾病综合征及高血溏、高血脂等。
六.复钙时间测定
[原理] 在往钙离子的抗凝血浆中，重新参加适量的钙后，血浆就产生凝固，这一进程所阅历的时间即为复钙时间(recalcification time,RT)。
[方法学评价]通常有两种方法：①表面玻璃皿法：本法比试管法敏感，但不如试管法简便。②试管法：仅用试管替换玻璃皿作试验。
RT测定方法也有改进，如以高速离心贫血小板血浆(platelet-poor plasma,PPp ，)因子血浆血小板减少测定结果时间较长;也有在血浆中加汲活剂的方法，称活化复钙时间。RT试管法虽较凝血时间普通试管方法敏感，但也只能检出Ⅷ：C4%的血友病患者，目前运用较少。
[参考值] 玻璃皿法：97～160s
试管法(PRP法)：90～160s
(PPP法)：90～200s
(ART法)：50s
[临床意义] 同凝血时间测定。但较为敏感，某些轻型血友病患者本试验可延长。
七、血浆凝血酶原时间测定
[原理]在抗凝血浆中，加进足够量的组织凝血活酶(组织因子，TF)和适量的钙离子，即可满足外源凝血的全体条件。从参加钙离子到血浆凝固所需在的时光即称为血浆凝血酶原时间。PT的是非反应了血浆中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的程度。
[方法学评价] 一步法凝血酶原时间测定：由Quick在1935年创立。该法是在抗凝血浆中直接加入试剂一次完成测定，因此称一步法。当时以为该试验只反映了凝血酶原的活性(因子未发明凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)。原使用草酸钠液作为抗凝剂，后来发明此液不利于凝血因子和保留，故已改用枸橼酸钠作抗凝剂。一步法PT常用静脉抗凝血普通试管法手工测定;也有用毛细血管微量抗血测定，虽采血量少，但操作较繁琐，故少用;也可用表面玻皿法测定，精确性较并管法高，而操作不如后者简便。近年来，多采取半自动或全自动血液凝固仪测定，也以呈现纤维蛋白丝作为终点。
手工法虽反复性差、耗时，但仍有相当水平的正确性，故仍普遍利用，其中以手工倾斜试管法为参考办法。半主动仪法，进步了光天化日确度和速度，但存在标本交叉污染的毛病。全自动仪法战胜了半主动仪法不足之处，使检测更加准确、快速、敏感与便利。
组织凝血活酶试剂质量是影响PT测定准确性Zui主要的因素之一。组织凝血活酶的不同起源，不同制备方法，使务试验室之间及每批试剂之间PT测定的结果差异大，可比性差，特殊影响对口服抗凝血剂患者治疗后果的断定，因此早在1967年，WHO就将功赎罪6740批号人脑凝血活酶标准品，作为以后制备不同来源的血活酶的参考物，并请求计算和提供每批组织凝血活酶的国际敏感指数。ISI表现标准品组织凝血活酶与每批组织凝血活酶PT校订曲线的斜率，即在双对数的坐标纸上，纵坐标为用标准品测定的PT对数值，横坐标为用待校正的组织凝血活酶测定的雷同标本PT的对数值。6040的ISI为1.0。ISI值越低，表现试剂愈敏感。目前务国大体是用国示标准品标化自己制备的本国国度标准品。新的组织凝血活酶标准品来自兔或牛的制备。其它各种组织凝血活酶剂的ISI必须依照新的标准品ISI进行校订。其次，WHO等国际的要威机构还请求，PT正常对照值必须至少来自20名以上男女各半的混杂血浆所测定得结果。并且还规定姨口服抗凝剂的患者必需使用国际PT结果报告形成，并用认为抗凝治疗监护的指标，INR=(病人凝血酶原时间正凡人均匀凝血酶原进间)ISI。作PT测定时，首先应懂得所用的组织凝积存活酶试剂的ISI，ISI值通常由发生试剂的厂商供给的，测定PT后，即可计算出INR。为使用便利，INR也可从制作商提供的图表中查提，Zui初规定INR必须使用手工法测得，在引入自动化凝血仪后，为了不影响INR的可靠性，制作商还应供给仪器相应的ISI值。使用ISi 和INR可减少或去除各实验室PT测定的在技巧和试剂上差异，使抗凝疗法监测进程中，各种PT结果有可比性。
近年，国外用重组组织因子作为PT测定。γ-TF比其它动物性起源的涨血活酶对凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ敏感性高，但目前未被推广应用。
一步法PT结果报告方法：一般情形下，可同时报告被检标本PT和正常对比PT以及PT比率。凝血酶原比率=被检血浆PT时间正常血浆PT时间。过往曾用凝血酶原运动度报告，现已少用;当PT用于监测口服抗凝剂时，则必需同时报告INR值。
二步法凝原时光测定：首先由Warner等创立，后由WareSeegers等改进，此法第一步天生凝血酶，第二步是测定天生的凝血酶，从而间接测得凝血酶原时光。二步法固然双较公道，但操作繁琐，未被普遍利用。
[参考值] 一步法凝血酶原时间：11～13s
凝血酶原比值：0.82～1.15
[临床意义]
1.PT延伸：PT超过正常对比3秒以上或凝血酶原比值超过正常范畴即为延伸，主要见于：①先本性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏(低或无纤维蛋白血症);②获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、肝病的阻塞性黄疸和维生素K缺乏、血循环中抗凝物资增多等。
2.PT缩短：①先本性因子Ⅴ增多;②DIC早期(高凝状态);③口服避孕药、其它血栓前状况及血栓性疾病(凝血因子和血小板活性增高，血管损伤等无法为血栓形成的基本)。
3.口服抗凝药的监护临床受骗NIR为2-4时为抗凝治疗的适合范畴，当INR4.5时，如纤维蛋白水温和血小板数仍正常，则提醒抗凝过度，应三少或结束用药。INR4.5时，同时伴有纤维蛋白原和血小板减低，则右能是DIC或肝病等所致也应减少或停滞口服抗凝剂。
八、活化部分凝血活酶时间测定
[原理] 在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶(取代血小板的磷脂)，再参加适量的钙离子即可满足内源抗凝血的全体条件。从加进钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间(activated partialthromboplastin time,APTT)。APTT的是非反应了血浆中内源凝血体系凝血因子共同道路中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的程度。本试验是目前Zui常用的敏感的检讨内源凝血系统是否正常的筛选实验。
[方法学评价] APTT测因所用的激活剂不同以及部分凝血活酶来类推制备的不同，均影响测定的结果。因此本试验的精确性首先取决于部分凝血活酶试剂的质量，常用的激活剂的有白陶土，此时APTT又称为KPTT不觉可用硅藻土等。即使是同一种激活剂，其质量也可有很大不同。APTTZui禄是用玻璃试管激活接触因子，后来又加同质理的激活剂，使激活作用更敏捷更尺度化，从而打消了接触激活的差别，部分涨血活酶主要起源于兔脑组织，不同制剂质量不同，一般选用对因子Ⅷ：C、Ⅸ、Ⅺ在血浆浓度为200～250UL时敏感的试剂。APTT是一个较为敏感且简便的试验。可替换普通试管法凝血时间测定或血浆复钙时间测定。用主动血浆凝固仪测定APTT，虽可进步检测速度和成果准确性，但仪器本身也会发生必定误差，这一点也是不能疏忽的。1995年国际血栓与止血委员会和国际血液学标准委员会已开端合作研讨运用APTT监测肝素治疗时的尺度化问题。
[参考值]33.68～40.32s
[临床意义] 基础与凝血时间意义雷同，但第三性高。目前所用的大多数APTT测定方法，凡当血浆凝血因子低于正常水平的15-30%即可异常。
1.APTT延长：APTT结果超过正常对照10s以上即为正常延长。APTT是内源凝血因子缺乏Zui可靠的筛选试验，主要用于发明轻型的血友病。虽可检出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但对于亚临床型血友病(因子Ⅷ大于25%)和血友病携带者第三性欠佳。结果延长也见于因子Ⅺ(血友病乙)、Ⅻ和Ⅶ缺乏症;血中抗凝血物如凝血因子克制物或肝素水平增高时，当凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长，但第三性略差;其它尚有肝病、DIC、大批输入库存血等。
2.APTT缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病。
3.肝素治疗监护：APTT对血浆肝素的浓度很为第三故是目前普遍运用的试验室监护指标。此时要注意APTT测定成果必需与肝素治疗范畴的血浆浓度呈线性关系，否则不宜应用。一般在肝素治疗期间，APTT保持在正常对比的1.5～3.0倍为宜。
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